真实世界的案例：如何通过体重管理逆转II型糖尿病

　　文/慈宏亮特勒姆瑟营养科技首席科学家美国University of Alabama at Birmingham博士后

　　很多企业家在商务宴请的场合经常会遇到一些糖尿病患者不得不在餐前注射胰岛素，非常尴尬。教科书和医生们告诉我们，II型糖尿病是一种慢性代谢性疾病，需要终生治疗，跨进了糖尿病这个坑，总也甩不掉身上的泥。这似乎也成为众多II型糖尿病患者心中的魔咒。然而来自真实世界的案例告诉我们，通过体重管理可以逆转糖尿病。

　　65岁的Isobel Murray是一名肥胖的糖尿病患者，她的血糖水平一直非常高，每次去看医生，都会被告知要增加降糖药物的剂量，这让她越来越担心自己的健康状况，要知道糖尿病的并发症会如期而至，治疗和护理的难度都非常高，伴随余生的将是生活质量的持续下降。

　　Murray女士从2014年开始参加了一项名为DiRECT的临床研究。该研究的全名是The Diabetes Remission Clinical Trial(DiRECT)试验 (Lean, 2018)，由大名鼎鼎的英国纽卡斯尔大学Roy Taylor教授和苏格兰格拉斯哥大学Michael Lean教授主持，目的是探讨通过生活方式干预，饮食结构调整和体重管理的方式是否可以在初级护理系统(类似社区医院和诊所)实现糖尿病的逆转。

　　在加入这项试验后，Murray女士坚持了为期17周的全液体饮食(all-liquid diet)，每天吃4顿液体餐(liquid meal，将一小袋粉末放入水中搅拌，制成汤或奶昔)。这种液体餐包含约200卡路里热量，具有均衡的营养。在坚持液体饮食一段时间后，Murray女士体重开始减轻，营养专家帮助她加入健康的固体饮食(solid meal)。

　　Murray女士在5个月中减重超过25千克，好消息是现在已经不再需要糖尿病药物。“我终于找回了自己的生活。现在，我根本不认为自己是一名糖尿病患者。”Isobel感慨道。

　　DiRECT研究共招募了306位肥胖的成人糖尿病患者，2019年5月公布的数据显示，2年内维持体重下降10公斤到15公斤的个体中，64%的人维持了糖尿病的逆转;能够维持减重15公斤以上的个体中70%的人维持了糖尿病的逆转 (Lean, 2019)。

　　肥胖是II型糖尿病的风险因素

　　Murray女士通过体重管理逆转糖尿病的故事真是振奋人心!这个研究结果颠覆了我们对糖尿病的认识。我国从1980年到2013年跨越超过30年的统计结果表明，成人糖尿病发病率提高了10多倍，达到10.4% (中华医学会糖尿病学分会, 2018)。其中肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加。2013年按体质指数(BMI)分层显示，BMI<25kg/m2者糖尿病患病率为7.8%、25kg/m2≤BMI<30kg/m2者患病率为15.4%，BMI≥30kg/m2者患病率为21.2%。肥胖已经成为糖尿病全部风险中影响最大的一个风险因素。肥胖的原因很多，主要的问题在于饮食结构不健康。对于我们这一代人来说，这三十年来，我们刚刚吃饱了饭，就把自己吃病了!

　　美国的一项调研结果也表明 (Marrero, 2009)，在男性中，BMI大于35 Kg/m2的肥胖人群患II型糖尿病的概率是BMI小于23Kg/m2的人群的42.1倍，女性这一数字更是达到惊人的93.2倍。事实上BMI大于35Kg/m2，无论男女，随着年龄的增加罹患II型糖尿病的风险都比体重正常的人高很多，女性肥胖的危害尤其严重。这个调查也发现，肥胖的时间越长，其患糖尿病的风险就越高。例如同样是BMI=30Kg/m2的肥胖人群，胖了10年的人患糖尿病的风险是胖了5年的人的两倍。

　　幸运的是，DiRECT临床研究证明，通过饮食结构调整，生活方式的改变，可以明显延缓糖尿病的发生，有效控制糖尿病患者的血糖，甚至逆转肥胖患者的糖尿病 (Lean, 2019)。Murray女士参与的临床研究很好地解答了体重管理和II型糖尿病预防和逆转关系的问题，通过体重管理可以很好的预防和逆转糖尿病。

　　哪些人需要做糖尿病的预防

　　为什么体重减轻能逆转糖尿病呢?

　　原来，胰腺周围堆积的脂肪会给器官中控制血糖水平的β细胞带来压力，使它们停止生产足够的胰岛素，从而导致血糖水平失控。简单来说，通过调整饮食结构减掉脂肪后，胰腺会恢复正常工作。Taylor教授和Lean教授明确的证据表明，减重10-15kg可以有效逆转II型糖尿病。它证实了病程长达6年的II型糖尿病也并非是永久的、终身的疾病。众多患者通过由非专业性的常规初级护理人员提供的结构化体重管理项目，可使体重下降到足以实现糖尿病缓解的程度。

　　糖尿病发病率如此之高，到底哪些因素是导致糖尿病的危险因素呢?《中国2型糖尿病防治指南》 (中华医学会糖尿病学分会, 2018)给出了成年人患糖尿病的危险因素，在成年人(>18岁)中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者需要进行糖尿病的预防:

　　(1)年龄≥40岁;

　　(2)有糖尿病前期(IGT糖耐量异常、IFG空腹血糖受损或两者同时存在)史;

　　(3)超重(BMI≥24kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2)和(或)中心型肥胖(男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm);

　　(4)静坐生活方式;

　　(5)一级亲属中有2型糖尿病家族史;

　　(6)有妊娠期糖尿病史的妇女;

　　(7)高血压[收缩压≥140mmHg(1 mmHg=0.133kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg]，或正在接受降压治疗;

　　(8)血脂异常[高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)≤0.91mmol/L 和(或)甘油三酯(TG)≥2.22mmol/L]，或正在接受调脂治疗;

　　(9)动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者;

　　(10)有一过性类固醇糖尿病病史者;

　　(11)多囊卵巢综合征(PCOS)患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态(如黑棘皮征等);

　　(12)长期接受抗精神病药物或抗抑郁药物治疗以及他汀类药物治疗的患者。

　　在上述各项危险因素中，糖尿病前期人群及中心型肥胖是2型糖尿病最重要的高危人群，其中糖耐量异常人群每年约有6%~10%的个体进展为2型糖尿病。这一类人群都需要做糖尿病管理，尤其是肥胖或者腹型肥胖的人群都可以通过体重管理降低糖尿病的防线。在上一期我们初步讨论了体重管理的目标，针对肥胖的前期糖尿病患者或者II型糖尿病患者，体重管理的具体目标为:

　　(1)使超重或肥胖者BMI 达到或接近24kg/m2，或体重至少下降初始体重的 7%;

　　(2)每日饮食总热量至少减少 400~500kcal(1kcal=4.184kJ);

　　(3)饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下;

　　(4)中等强度体力活动至少保持在 150min/周。

　　体重管理要点

　　医学营养治疗是体重管理的理论基础，包括对个体进行个性化营养评估、营养诊断、制定相应营养干预计划，并在一定时期内实施及监测。此治疗通过调整饮食总能量、饮食结构及餐次分配比例，有利于血糖控制，有助于维持理想体重并预防营养不良发生，是糖尿病及其并发症的预防、治疗、自我管理以及教育的重要组成部分，体重管理的实施主要分为如下几个阶段：

　　1)评估和方案制定

　　评估体质指数，腰围，腰臀比，饮食习惯，运动习惯，减重历史及与肥胖相关的疾病风险;和营养师或者体重管理师一起制定减重目标和减重计划。

　　2)减重期

　　减重期建议进行重度饮食结构调整，实施高蛋白低升糖饮食以及温和的肠道菌群调整。对于饮食如此丰富的中国，我们不能期望患者严格遵从Murry女士的液体饮食，可以根据个人的饮食环境和饮食习惯制定和执行饮食结构方案。饮食结构中，三大宏量营养元素蛋白，脂肪和碳水化合物应该有质和量的要求。

　　膳食中蛋白占总热量的20%，高质量蛋白应该占到三分之一，有条件的话可以选用优质来源的低分子量蛋(短肽制剂)，易于吸收，生物利用度高。

　　膳食中由脂肪提供的能量应占总能量的20%~30%。饱和脂肪酸摄入量不应超过饮食总能量的7%，尽量减少反式脂肪酸的摄入。单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪酸来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%~20%。多不饱和脂肪酸摄入不宜超过总能量摄入的10%，适当增加富含n-3脂肪酸的摄入比例。

　　膳食中碳水化合物所提供的能量应占不超过总能量的50%。对碳水化合物的数量、质量的体验是血糖控制的关键环节，有条件的话可以配合连续葡萄糖监控(CGM)进行。

　　这个阶段应该配合营养教育理解膳食对血糖，体重和体脂的影响。

　　减重期应该定时定量进餐，早餐量应该占到全天热量的30%，尽量保持碳水化合物均匀分配，避免添加糖的摄入，不喝含糖饮料。减重期需要严格依从体重管理师的指导。

　　3)稳定期

　　当减重达到一定的目标以后，体重管理参与者基本建立了膳食对血糖和体重影响联系的时候，可以进入体重管理的稳定期。在稳定期，参与者主动进行饮食结构调整，改变不良饮食结构，均衡饮食，找到最适合自己的饮食，养成健康饮食结构的习惯，体重管理师给予咨询建议。

　　4)长期稳定期